La familia de Fran Ruhl recibió una sorprendente carta del Departamento de Servicios Humanos de Iowa cuatro semanas después de su muerte en enero de 2022.
“Querida FAMILIA DE FRANCES RUHL”, comenzaba la carta. “Hemos sido informados de la muerte de la persona antes mencionada, y deseamos expresar nuestras más sinceras condolencias”.
La carta iba directo al grano: el programa Medicaid de Iowa había gastado $226,611.35 en la atención médica de Ruhl, y el gobierno tenía derecho a recuperar ese dinero de su patrimonio, incluidos casi todos los bienes que poseía o en los que tenía participación. Si un cónyuge o un hijo discapacitado sobrevivió a Ruhl, la colección podría retrasarse hasta después de su muerte, pero aún se adeudaría el dinero.
El aviso decía que la familia tenía 30 días para responder.
“Dije: '¿Para qué es esta carta? ¿Qué es esto?'”, dijo la hija de Ruhl, Jen Coghlan.
Parecía falso, pero era real. La ley federal requiere que todos los estados tengan “programas de recuperación de patrimonio”, que buscan reembolsos por gastos bajo Medicaid, el programa de seguro de salud federal y estatal conjunto para personas con bajos ingresos o discapacidades. Los esfuerzos de recuperación recaudan más de $700 millones al año, según un informe del 2021 de la Comisión de Acceso y Pago de Medicaid y CHIP, o MACPAC, una agencia que asesora al Congreso.
Los estados tienen libertad para decidir a quién facturar y a qué tipo de activos apuntar. Algunos estados recaudan muy poco. Por ejemplo, el programa de recuperación de patrimonio de Medicaid de Hawái recaudó solo $31,000 en 2019, según el informe federal.
Iowa, cuya población es aproximadamente el doble de la de Hawái, recuperó más de $26 millones ese año, según el informe.
Wisconsin tiene uno de los programas más agresivos del país, recuperando más de $31 millones en el año fiscal estatal 2020, según el informe. Ese año, Wisconsin recuperó un promedio de $5,277 de 6,005 propiedades, según el informe, con la mayor recuperación en $181,540.
El informe señaló que los cinco estados con las colecciones de patrimonio más grandes (Massachusetts, Nueva York, Pensilvania, Ohio y Wisconsin) representaron el 38.5% de todas las recuperaciones en el año fiscal 2019.
Iowa utiliza un contratista privado para recuperar el dinero gastado en la cobertura de Medicaid para cualquier participante que tenía 55 años o más o era residente de un centro de atención a largo plazo cuando falleció. Incluso si un ciudadano de Iowa utilizó pocos servicios de salud, el gobierno puede facturar a su patrimonio lo que Medicaid gastó en primas para la cobertura de aseguradoras privadas conocidas como organizaciones de atención administrada.
Los partidarios dicen que los esfuerzos de recuperación ayudan a garantizar que las personas con una riqueza significativa no se aprovechen de Medicaid, un programa que gasta más de $ 700 mil millones al año a nivel nacional.
Los críticos dicen que las familias con recursos, incluidos los abogados, a menudo encuentran formas de proteger sus activos con años de anticipación, dejando que otras familias sufran la peor parte de las recuperaciones de bienes. Para muchos, la casa familiar es el activo más valioso y los herederos terminan vendiéndola para pagar la factura de Medicaid.
Para la familia Ruhl, sería una casa de 832 pies cuadrados con paredes de acero que Fran Ruhl y su esposo, Henry, compraron en 1964. Está en un vecindario modesto en Perry, una ciudad del centro de Iowa de 8,000 habitantes. El tasador de impuestos del condado estima que tiene un valor de $81,470.
Henry Ruhl, de 83 años, quería dejarle la casa a Coghlan, pero como su esposa era copropietaria, el programa de recuperación de Medicaid podría reclamar la mitad del valor después de su muerte.
Fran Ruhl, una trabajadora de cuidado infantil jubilada, fue diagnosticada con demencia con cuerpos de Lewy, un trastorno cerebral debilitante. En lugar de colocarla en un asilo de ancianos, la familia la cuidó en casa. Un administrador de casos de la Agencia del Área sobre el Envejecimiento sugirió en 2014 que investigaran el programa estatal "Exención para ancianos" para ayudar a pagar los gastos que no estaban cubiertos por Medicare y Tricare, el seguro militar que Henry Ruhl obtuvo durante su carrera en la Guardia Nacional de Iowa.
Coghlan todavía tiene documentos que llenó la familia. El formulario decía que la solicitud era para personas que querían obtener "Título 19 o Medicaid", pero luego enumeraba "otros programas dentro del Programa de Asistencia Médica", incluida la Exención para Ancianos, que según explicaba el formulario "ayuda a mantener a las personas en casa y no en un asilo de ancianos."
Coghlan dijo que la familia no se dio cuenta de que el programa era una rama de Medicaid, y el papeleo en su archivo no explicaba claramente que el gobierno podría solicitar el reembolso de los beneficios pagados adecuadamente.
Parte del dinero de Medicaid se destinó a Coghlan para ayudar a cuidar a su madre. Ella pagó impuestos sobre la renta sobre esos salarios y dijo que probablemente se habría negado a aceptar el dinero si hubiera sabido que el gobierno intentaría recuperarlo después de la muerte de su madre.
La directora de Medicaid de Iowa, Elizabeth Matney, dijo que en los últimos años el estado agregó avisos más claros sobre el programa de recuperación de patrimonio en los formularios que las personas completan cuando solicitan cobertura.
“No nos gusta que las familias o los miembros sean tomados por sorpresa”, dijo en una entrevista. “Tengo mucha simpatía por esa gente”.
Matney dijo que su agencia ha considerado cambios en el programa de recuperación de patrimonio y que no se opondría si el gobierno federal limitara la práctica. Las recaudaciones de bienes de Medicaid de Iowa superaron los $ 30 millones en el año fiscal 2022, pero eso representó una pequeña parte del gasto de Medicaid en Iowa, que es más de mil millones de dólares al año. Y más de la mitad del dinero recuperado vuelve al gobierno federal, dijo.
Matney señaló que las familias pueden solicitar "exenciones por dificultades económicas" para reducir o retrasar la recuperación del dinero de los bienes. Por ejemplo, dijo, “si hacer algún tipo de recuperación de patrimonio negaría a una familia las necesidades básicas, como alimentos, ropa, vivienda o atención médica, pensamos en eso”.
Sumo Group, una empresa privada que ejecuta el programa de recuperación de patrimonio de Iowa, informó que se concedieron 40 solicitudes por dificultades económicas en el año fiscal 2022 y se denegaron 15. La empresa de Des Moines informó que recaudó dinero de 3,893 fincas ese año.
Su director, Ben Chatman, se negó a comentar con KHN. Sumo Group es un subcontratista de una empresa nacional, Health Management Systems, que supervisa las recuperaciones de patrimonio de Medicaid en varios estados. La compañía nacional se negó a identificar a qué estados sirve o discutir sus métodos. Iowa paga a las empresas el 11% de los ingresos de sus colecciones de recuperación de patrimonio.
El informe de asesoramiento federal de 2021 instó al Congreso a prohibir que los estados cobren a familias con escasos activos y permitir que los estados opten por no participar en el esfuerzo por completo. “El programa se recupera principalmente de patrimonios de tamaño modesto, lo que sugiere que las personas con mayores medios encuentran formas de eludir la recuperación del patrimonio y generan preocupaciones sobre la equidad”, dijo el informe.
Representante de los Estados Unidos Jan Schakowsky presentó un proyecto de ley en 2022 eso acabaría con los programas.
El demócrata de Illinois dijo que muchas familias son sorprendidas por los avisos de recuperación de patrimonio de Medicaid. Sus seres queridos calificaron para participar en Medicaid, sin darse cuenta de que esto terminaría costándoles a sus familias más adelante. “Es realmente un resultado devastador en muchos casos”, dijo.
Schakowsky señaló que algunos estados han tratado de evitar la práctica. Virginia del Oeste demandó al gobierno federal en un intento de anular el requisito de cobrar contra los bienes de los beneficiarios de Medicaid. Ese desafío falló.
El proyecto de ley de Schakowsky no tuvo copatrocinadores republicanos y no salió del comité. Pero espera que la propuesta pueda avanzar, ya que cada miembro del Congreso tiene electores que podrían verse afectados: “Creo que este es el comienzo de una lucha muy digna y factible”.
Los estados pueden limitar sus prácticas de recolección. Por ejemplo, Massachusetts cambios implementados en 2021 para eximir patrimonios de $25,000 o menos. Se esperaba que eso solo redujera a la mitad el número de propiedades objetivo.
Massachusetts también hizo otros cambios, incluido permitir que los herederos se queden con al menos $50,000 de su herencia si sus ingresos son inferiores al 400% del nivel federal de pobreza de 2022, o alrededor de $54,000 para una persona soltera.
Antes de los cambios, Massachusetts reportó más de $83 millones en recuperaciones de patrimonio de Medicaid en 2019, más que cualquier otro estado, según el informe MACPAC.
Los partidarios de los programas de recuperación de patrimonio dicen que brindan una protección importante contra el uso indebido de Medicaid.
Mark Warshawsky, economista del conservador American Enterprise Institute, argumenta que otros estados deberían seguir el ejemplo de Iowa en recuperar agresivamente el dinero de las propiedades.
Warshawsky dijo que muchos otros estados excluyen activos que deberían ser un juego justo para la recuperación, incluidas las cuentas de jubilación exentas de impuestos, como 401 (k) s. Esas cuentas constituyen la mayor parte de los activos de muchas personas mayores, dijo, y las personas deberían aprovechar los saldos para pagar la atención médica antes de apoyarse en Medicaid.
Warshawsky dijo que Medicaid pretende ser una red de seguridad para los estadounidenses que tienen poco dinero. “Es la esencia absoluta del programa”, dijo. “Medicaid es asistencia social”.
La gente no debería poder albergar su riqueza para calificar, dijo. En su lugar, se les debe alentar a ahorrar para la posibilidad de que necesiten atención a largo plazo o comprar un seguro para ayudar a cubrir los costos. Dicho seguro puede ser costoso y contener advertencias que dejan a los consumidores desprotegidos, por lo que la mayoría de la gente se niega a comprarlo. Warshawsky dijo que probablemente se deba a que la gente cree que Medicaid los rescatará si es necesario.
Eric Einhart, un abogado de Nueva York y miembro de la junta de la Academia Nacional de Abogados de la Ley de Ancianos, dijo que Medicaid es el único programa gubernamental importante que busca el reembolso de los bienes por beneficios debidamente pagados.
Medicare, el gigantesco programa federal de salud para personas mayores, cubre prácticamente a todas las personas mayores de 65 años, sin importar cuánto dinero tengan. No busca reembolsos de las sucesiones.
“Existe una discriminación contra lo que yo llamo 'el tipo incorrecto de enfermedad'”, dijo Einhart. Medicare podría gastar cientos de miles de dólares en el tratamiento hospitalario de una persona con problemas cardíacos graves o cáncer, y ningún representante del gobierno intentaría recuperar el dinero del patrimonio de la persona. Pero las personas con otras afecciones, como la demencia, a menudo necesitan atención prolongada en un hogar de ancianos, que Medicare no cubre. Muchos de estos pacientes terminan en Medicaid y se facturan sus bienes.
En una tarde reciente, Henry Ruhl y su hija se sentaron en la mesa de su cocina en Iowa, revisando el papeleo y preguntándose cómo resultaría todo.
La familia encontró cierto consuelo al saber que la factura de los gastos de Medicaid de Fran Ruhl se aplazará mientras su esposo esté vivo. No lo echarán de su casa. Y él sabe que la mitad de los bienes de su esposa no sumarán ni cerca de los $226,611.35 que el gobierno dice que gastó en su cuidado.
"No puedes conseguir, ¿cómo se dice?" preguntó.
“Sangre de un nabo”, respondió su hija.
"Así es", dijo con una risita. "Sangre de un nabo".
El editor gerente de Wisconsin Watch, Dee J. Hall, contribuyó con este informe. Tony Leys, editor/corresponsal rural de Kaiser Health News, reside en Des Moines, donde trabajó 33 años como reportero y editor de The Des Moines Register. Tony fue el principal reportero de atención médica del Register durante más de 20 años y se desempeñó durante cuatro mandatos como miembro de la junta de la Asociación de Periodistas de Atención Médica. Es alumno de la Universidad de Wisconsin-Madison y del programa Knight Science Journalism del MIT. Se puede contactar a Leys en tleys@kff.org
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