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Cuando Ryan Neville fue nombrado director ejecutivo del Memorial Medical Center, el único hospital que presta servicios en el condado de Clark, Wisconsin, no pudo obtener un préstamo bancario.
En ese momento, en 2013, los hospitales de la red de seguridad rural (aquellos ubicados a más de 35 millas de otro hospital) tenían un promedio nacional de 69 días de reservas de efectivo. Pero el hospital de Neillsville perdió $3 millones ese año y tenía suficientes reservas para pagar sus gastos por solo cuatro días.
El hospital necesitaba nuevos equipos para aumentar los ingresos. Con pocas otras opciones, tomó la medida inusual de recurrir al ayuntamiento, lo que ayudó al hospital a obtener un préstamo de $1.5 millones.
"Estamos muy agradecidos por eso", dice Neville. "Creo que sin ese préstamo que la ciudad nos ayudó a obtener o en el que nos apoyó, podríamos haber cerrado o reducido significativamente".
El hospital en el centro de Wisconsin brinda atención de trauma las 24 horas en un condado de 34,000 personas que se extienden por 1,200 millas cuadradas.
Si hubiera cerrado, los residentes de la comunidad agrícola habrían tenido que conducir 40 minutos hasta Marshfield o una hora hasta Eau Claire, convirtiendo algunas emergencias médicas en catástrofes.
A nivel nacional, 155 hospitales rurales han cerrado en los últimos 15 años, según el Programa de investigación de salud rural de Carolina del Norte. Casi la mitad de los hospitales rurales restantes pierden más dinero del que ganan, dice Michael Topchik, líder nacional del Chartis Center for Rural Health, una firma consultora con sede en Chicago.
Las comunidades rurales de Wisconsin buscan caminos hacia un mejor futuro en el cuidado de la salud
Wisconsin ha tenido mejores resultados que muchos estados: solo uno de sus hospitales rurales ha cerrado en los últimos 10 años. Otros han cortado servicios o se han fusionado con sistemas más grandes para mantenerse con vida.
Pero a partir de 2017, un quinto de los 76 hospitales rurales de Wisconsin estaban operando en números rojos, según un informe de Chartis e iVantage Health Analytics. Según Navigant, otro consultor de atención médica con sede en Chicago, nueve de esos hospitales estaban en peligro de cerrar, incluidos dos que se consideran esenciales para la comunidad local.
Y un reporte del Centro de Información de la Asociación de Hospitales de Wisconsin descubrió que las facturas médicas impagas continúan aumentando, ya que 150 hospitales de Wisconsin informaron $ 1.2 mil millones en "deudas incobrables" y atención de caridad en el año fiscal 2018, un aumento de casi $ 90 millones con respecto al año fiscal 2017.
Los cierres de hospitales rurales pueden ser mortales: las tasas de mortalidad por afecciones sensibles al tiempo como ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares aumentaron en casi un 6 por ciento después de que una comunidad rural perdió su hospital, según un nuevo informe sobre los hospitales de California por investigadores de la Universidad de Washington.
Atrapados bajo políticas e infraestructura anticuadas en comunidades con poblaciones menguantes, algunos hospitales rurales no pueden permitirse el lujo de adaptarse a un sistema de atención médica en rápida evolución.
“Y sabemos que la política en este momento en torno a la atención de la salud es más divisiva que nunca, así que no contenga la respiración”, dice Topchik. “Pero hay mucho acuerdo de que necesitamos hacer algo… porque de lo contrario, verás una visión de un tazón de polvo… con todas estas pequeñas ciudades secándose y arrasando como plantas rodadoras”.
Mantener las camas abiertas, pero vacías
La designación federal de Hospital de Acceso Crítico es vital para muchos hospitales rurales pequeños. Si los hospitales cumplen con los requisitos, que incluyen 25 o menos camas para pacientes hospitalizados, atención de emergencia las 24 horas y están ubicados a más de 35 millas de otro hospital, Medicare les reembolsa al 101% del costo permitido, aunque el número está más cerca del 90% en realidad debido a los recortes. y lo que se considera permisible, dice Topchik.
Ese reembolso más alto es lo único que mantiene algunos hospitales rurales abren. Pero también los encierra en un modelo de atención centrada en pacientes hospitalizados que ya no tiene sentido, dice Dave Mosley, director gerente de Navigant Health Care. Mosley dice que varios líderes de hospitales le han dicho que la única razón por la que mantienen camas para pacientes hospitalizados es para mantener su designación de acceso crítico.
La mayoría de los hospitales rurales y urbanos operan con un modelo tradicional de pago por servicio. Los ingresos se basan en elementos tales como el número de casos de neumonía tratados, brazos rotos reparados o vacunas administradas.
Wisconsin se mantienen firmes a pesar de una tendencia nacional que amenaza el corazón de
muchas pequeñas comunidades.
En comparación con los hospitales urbanos, los hospitales rurales tratan a más pacientes con seguro gubernamental, que generalmente paga menos que el seguro privado, o sin ningún tipo de seguro.
En Wisconsin, una aseguradora privada pagará al hospital casi tres veces lo que pagaría Medicare, según un Estudio de Rand Corporation 2019. Medicare paga a los hospitales 88 centavos por cada $1 gastado, mientras que Medicaid paga en promedio 90 centavos por cada $1 gastado. Los estados establecen las tasas de reembolso de Medicaid, y pueden oscilar entre el 81 % y el 130 % del costo, según un Informe de la Comisión de Pago y Acceso de Medicaid y CHIP de 2016. Y muchas personas sin seguro no pueden pagar nada.
La tecnología ha hecho que la atención médica sea más fácil y rápida de brindar. Por ejemplo, detectar una enfermedad como el cáncer de colon requiere analizar una cadena de ADN de una muestra de heces. Y donde un reemplazo completo de cadera hubiera significado una estadía en el hospital de cinco días en 1985, ahora se puede realizar como un procedimiento ambulatorio, dice Mosley.
Pero tales avances tecnológicos pueden llevar a los hospitales rurales a dificultades financieras. En 2010, el 71 % de los ingresos de un hospital provino de la atención hospitalaria, mientras que solo el 21 % provino de la atención ambulatoria. Cinco años más tarde, ese número casi se había invertido, y el 60 % provenía de los servicios ambulatorios, que generan menos ingresos por paciente que las hospitalizaciones.
“Entonces, si tiene Medicaid que paga menos que el costo y tiene Medicare que paga menos que el costo, en la mayoría de los casos, y luego tiene personas sin seguro médico, ¿cómo se supone que el hospital generará dinero exactamente? Y la respuesta es: muy a menudo no pueden ”, dice Mosley.
Cuatro pacientes por noche
El hospital de Neillsville, por ejemplo, atiende a un condado donde el 18% de los residentes no tienen seguro, la tasa más alta del estado. El condado también tiene altos índices de pobreza: el 22% de los niños del condado de Clark viven en la pobreza, significativamente más alto que el promedio estatal del 16%.
Los hospitales gastan dinero día tras día en el mantenimiento de las camas de los pacientes hospitalizados, el funcionamiento del aire acondicionado y las luces encendidas, independientemente de si tienen pacientes. Muchos hospitales rurales, incluido el de Neillsville, se construyeron en la década de 1950 para una futura América rural que nunca se materializó.
“En ese momento, estas áreas rurales se consideraban bastiones para un mayor crecimiento, por lo que construyeron estos hospitales, no solo para atender a la población que existía en ese momento, sino también para atender a lo que se esperaba que fuera una población en crecimiento”, dice Mosley. . “Y ahora hemos visto, por supuesto, que en muchas áreas las comunidades rurales no están creciendo. De hecho, se han encogido”.
En Wisconsin, 31 de los 34 condados que perdieron población desde 2010 son rurales.
Neillsville tiene 17 camas de hospital que permanecen en su mayoría vacías; tiene un promedio de apenas cuatro pacientes por noche, aunque las camas se utilizan para otros servicios durante el día. Algunos hospitales comunitarios más pequeños tienen menos de un paciente por día en promedio, dice Mosley.
Las mezclas de bajo volumen y pagador adverso han ayudado a hundir a 16 de los 76 hospitales rurales de Wisconsin en números rojos. En algunos estados, el panorama es aún peor: más de 70% de hospitales rurales en Alabama, Kansas y Missouri pierden más dinero del que ganan.
Topchik dice que los hospitales con una buena administración pueden enfrentar situaciones difíciles y aun así sobrevivir, pero "Usted puede ser tan delgado y tan mezquino".
Los hospitales en peligro de extinción de Wisconsin
En 2018, la junta del hospital de Neillsville enfrentó una decisión difícil.
El multimillonario Sistema de Salud de la Clínica Marshfield y su hospital de última generación estaban atrayendo pacientes. Muchas empresas eligieron Security Health Plans, la propia aseguradora de Marshfield, que no cubría los servicios prestados en Neillsville.
La junta del hospital debatió si el hospital de Neillsville debería permanecer independiente o ser absorbido por Marshfield. Eligieron lo segundo.
Neville lo llama el "mejor movimiento que hemos hecho", que permite al hospital utilizar los servicios del sistema más grande, incluidos los recursos humanos y de TI, aumentar el volumen de pacientes y traer un elenco rotativo de especialistas al hospital, ahora llamado Marshfield Medical Center. Neillsville. De hecho, Neillsville pronto obtendrá un nuevo campus médico de $46.8 millones financiado por el sistema de salud.
El trato que hizo Neillsville es cada vez más común. Las fusiones, adquisiciones y afiliaciones de pequeños hospitales rurales con grandes sistemas de salud han reducido la cantidad de hospitales rurales independientes en Wisconsin a menos de una docena.
En promedio, los hospitales rurales que están afiliados a los sistemas de salud han mejorado significativamente los márgenes operativos, la calidad y los resultados son más altos y la satisfacción del paciente es mayor, dice Topchik.
Pero para algunos hospitales, la pérdida de independencia ha significado la pérdida del cuidado. También se han cerrado unidades como obstetricia y cirugía. Un total de 152 comunidades en los Estados Unidos han perdido el acceso a los servicios obstétricos desde 2011, según Chartis. Once de las unidades obstétricas rurales de Wisconsin han cerrado en la última decada, incluido el de Neillsville.
Pero en Wisconsin, solo un hospital rural ha cerrado en los últimos 10 años: el Centro Médico Franciscan Skemp en la comunidad agrícola occidental de Arcadia, que cerró en 2011.
Dos de los hospitales de la red de seguridad más esenciales de Wisconsin, uno en Grantsburg y otro en Durand, corren un alto riesgo financiero, según un Informe navegante. El profesor emérito de la Universidad de Wisconsin, el Dr. Pat Remington, fue colocado en el hospital de Grantsburg durante su residencia en la década de 1980. Estaba prosperando entonces, pero vio signos de lo que enfrentaría en el futuro.
“Pude ver cómo ese hospital, con esa pequeña comunidad rural, sería desafiado cuatro décadas más tarde”, dice Remington, quien dirige el programa de residencia en medicina preventiva de la UW.
Más ingresos, mejor salud
Estados como Wisconsin, con tasas de pobreza por debajo del promedio, han evitado en su mayoría la ola de cierres de hospitales que se ha extendido por todo el sur, dice Topchik.
“Hay absolutamente un efecto de lago Wobegon, donde las mujeres trabajan duro, los hombres son guapos y los niños están por encima del promedio. Y luego me gusta agregar: Y la gente tiende a pagar las facturas del hospital”, dice. “¿Y a qué le atribuimos eso? Pobreza. La pobreza impulsa muchas de las disparidades de salud que vemos en todo el país”.
Los investigadores han estimado que la atención médica defectuosa es responsable de solo 10% a 15% de las muertes prevenibles. El resto está impulsado por factores sociales no médicos, como los ingresos, la educación y los vecindarios en los que vive la gente. Los vecindarios desfavorecidos tienen menos acceso a alimentos frescos, mayor concentración de restaurantes de comida rápida y menos oportunidades para hacer ejercicio.
Los investigadores, incluido Topchik, señalan la pobreza como el factor más contundente; algunos epidemiólogos lo llaman la "causa de las causas", que van desde el colesterol malo hasta la función cerebral. La raza también puede tener un efecto compuesto independiente.
Remington dice que la crisis en la América rural no es el cierre de hospitales, sino la falta de oportunidades de empleo y el éxodo de jóvenes con educación, dejando atrás a las personas mayores y a los desfavorecidos.
In Condado de hierro, los líderes comunitarios han reconocido la conexión y se han embarcado en un proyecto de construcción de senderos que esperan mejore la salud y la economía de la zona escasamente poblada del norte de Wisconsin.
“Sí, podrías salvar a alguien si tienes buenos servicios médicos de emergencia, pero gran parte de las muertes y enfermedades que se atribuyen a las comunidades rurales no se deben a la falta de un hospital”, dice. “La mayor parte de las muertes y enfermedades y el aumento de las disparidades se deben a la mayor incidencia de enfermedades, a factores sociales y económicos, a la diabetes, a enfermedades cardíacas, al abuso de sustancias”.
Tim Size, director ejecutivo de la Cooperativa de Salud Rural de Wisconsin, dice que "todos debemos redoblar esfuerzos" para abordar esas causas fundamentales. De los 10 condados con la expectativa de vida más corta, nueve son rurales. Los factores socioeconómicos están más fuertemente correlacionados con la mala salud que la atención clínica, el entorno físico o los comportamientos de salud, según datos de la Clasificación de salud del condado de Robert Wood Johnson.
“Es un tema tan complejo, y puedes llegar a partes de él, pero para entender realmente cualquier parte, realmente tienes que tener conversaciones, preguntas y respuestas sobre un montón de aspectos diferentes”, dice Size. “Es tan sistémico”.
Las zonas rurales carecen de proveedores
Por muchas de las mismas razones por las que los jóvenes se mudan de las zonas rurales de Wisconsin, esas áreas también tienen dificultades para atraer y mantener médicos. Sesenta y ocho de los 72 condados de Wisconsin califican como áreas de escasez de profesionales de la salud para atención primaria, dental o de salud mental, según Datos de la Administración de recursos y servicios de salud.
Los centros de salud comunitarios de Scenic Bluffs en el oeste de Wisconsin se encuentran entre los pocos lugares en el área que aceptan Medicaid para atención dental. La lista de espera es de cientos de personas, dice Kim Cable, directora de vivienda y servicios comunitarios del grupo de acción comunitaria CouleeCap, Inc.
“Me encuentro con personas cuyos dientes se están pudriendo literalmente fuera de la boca porque no pueden recibir atención”, dice Cable. “Recibir atención cuando la necesita simplemente no es una realidad”.
Los proveedores de salud mental tienen una escasez igualmente grave. Dieciséis condados rurales no tienen psiquiatra, según Datos de la Sociedad Médica de Wisconsin.
Topchik dice que no solo las poblaciones rurales están envejeciendo, una tendencia que describió como un "tsunami plateado", sino que "también tenemos un tsunami plateado de proveedores que envejecen".
Los médicos en la América rural son mayores que sus contrapartes urbanas. A reporte del Wisconsin Council on Medical Education and Workforce proyecta escasez de médicos en muchas áreas rurales y urbanas para 2035.
“Es un doble golpe. No solo tiene una mayor necesidad debido a que los Baby Boomers envejecen, sino que se verá obstaculizado por una menor capacidad a medida que sus propios proveedores se jubilen”, agrega.
Seguro de salud fuera del alcance de algunos
Jim Servais, de 81 años, camina por su granja lechera Stoddard, con gatos de granero deslizándose entre sus pies. El granero se encuentra en la cima de una colina con 1,000 acres de tierras de cultivo que cubren ambos lados.
Empezó a ordeñar 18 vacas en 1974. Hoy, la granja orgánica tiene más de 300.
Servais dice que la salud de los granjeros decae alrededor de los 60 años. Su primo, un ganadero de Montana, dijo que “hacen rancho hasta que mueren”. El propio Servais tiene su cuota de dolencias.
“Todo está disparado. Rodillas, cadera y espalda. Tobillo también”, dice entre risas.
Servais dice que no habría podido permitirse el lujo de reemplazar sus rodillas si no hubiera sido por su esposa, que trabajaba en la escuela local para obtener un seguro médico.
“Y sabes, no creo que haya ningún agricultor hoy en día que pueda cultivar sin que alguien en la finca tenga un trabajo con seguro”, dice. "No hay forma."
Su hijo, Tim, ahora dirige la granja. La familia de su hijo ha calificado para BadgerCare, el programa estatal de Medicaid para residentes de bajos ingresos.
“Gasta mucho dinero, pero con nuestros precios deprimidos… eso lo mantiene en el nivel de la pobreza”, dice Jim.
El Congreso contempla nuevos modelos de atención médica
El Congreso está considerando varios proyectos de ley bipartidistas para cambiar los modelos de atención para ayudar a los hospitales rurales, pero tienen pocas posibilidades de ser aprobados por un Congreso dividido, dice Mosley. Él dice que los hospitales rurales pueden tener que renunciar a los servicios para pacientes hospitalizados, pero carecen de una forma de hacer la transición.
Una propuesta, estancada en el Congreso, permitiría que los hospitales rurales de la red de seguridad funcionen como departamentos de emergencia independientes, sin mantenimiento de camas. Serían reembolsados por Medicare al 110% de costo.
Él dice que el gobierno federal gasta una gran cantidad de dinero en el mantenimiento de camas hospitalarias sin usar en áreas rurales, y “el dinero que ahorraría Medicare es simplemente inconmensurable”.
Otra estrategia para impulsar los servicios es la telesalud, en la que los proveedores controlan a los pacientes a través de dispositivos digitales. Pero es posible que los hospitales rurales no adopten por completo la nueva tecnología hasta que Medicaid los reembolse tanto como las visitas en persona. A factura reciente respaldado por la Asociación de Hospitales de Wisconsin tiene como objetivo hacer eso.
Algunos estados, como Pensilvania, han trabajado con el Centro de Innovación de Medicare y Medicaid para diseñar modelos de pago alternativos. Pensilvania "presupuesto mundial" da a los hospitales rurales una cantidad fija de dinero para usar como mejor les parezca para mejorar la salud de la comunidad. Si resulta en menos hospitalizaciones, el hospital no pierde dinero. Mosley dice que los estados podrían embarcarse en proyectos similares sin esperar al Congreso.
Ampliar Medicaid bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio también podría ayudar a los hospitales rurales. Los estados que no ampliaron Medicaid vieron más cierres de hospitales, dice Topchik. Las ganancias de los hospitales rurales mejoraron en los estados que se expandieron, según investigadores del Programa de Investigación de Salud Rural de Carolina del Norte. Wisconsin fue único en que amplió parcialmente Medicaid bajo la ACA.
Los estados que no están en expansión, muchos de ellos en el sur, también sufren bajo los programas de Medicaid "deudas incobrables" y "tacaños", dice Topchik.
“Están siendo golpeados, simplemente están siendo absolutamente golpeados”, dice sobre los estados que se negaron a expandir Medicaid. “Su política los ha hecho más pobres”.
Size es optimista de que Wisconsin resolverá los desafíos que enfrenta la atención médica rural.
“Si no hacemos nada, y simplemente lloramos en nuestra cerveza, no creo que sea un muy buen futuro”.
El cierre del hospital golpea a Arcadia
El cierre del único hospital rural de Wisconsin desde 2005 fue en 2011 en Arcadia, ubicado entre La Crosse y Eau Claire. El asilo de ancianos del área cerró poco después de que cerrara el hospital, y la farmacia de la ciudad cerró recientemente cuando Shopko cerró.
El médico de familia Dr. Bert Hodous solía trabajar en el hospital de Arcadia. Ahora trabaja en la clínica de Mayo Clinic Health Systems en Arcadia. Reconoce que el hospital era viejo y necesitaba mejoras. La combinación de pagadores incluía una gran cantidad de pacientes de Medicaid, y el hogar de ancianos perdió dinero semana tras semana, dice.
Dado que el hospital y la farmacia cerraron, Hodous dice que no es raro que las personas conduzcan una hora hasta La Crosse para obtener sus recetas. Y eso, cree, no es bueno para la comunidad.
“Hay muchas personas mayores aquí y también tenemos familias con niños… y su percepción y la confianza que sientes en tu corazón se ve afectada por tu sentido de que la comunidad tiene recursos disponibles a los que puedes acceder”, dice Hodous. “Y la pérdida del hospital destruyó esa confianza y esa sensación de seguridad”.
Este informe es parte de un proyecto colaborativo titulado Buscando una cura: La búsqueda para salvar hospitales rurales. Incluye el Instituto de noticias sin fines de lucro y los miembros de INN IowaWatch, KCUR, Bridge Magazine, Wisconsin Watch, Side Effects Public Media y The Conversation; así como Minnesota Public Radio, Wisconsin Public Radio, Iowa Public Radio, The (Cedar Rapids, Iowa) Gazette, Iowa Falls Times Citizen y N'west Iowa Review. El proyecto fue posible gracias al apoyo del INN, con apoyo adicional del Red de Periodismo de Soluciones, una organización sin fines de lucro dedicada a la elaboración de informes rigurosos y convincentes sobre las respuestas a los problemas sociales. Para más historias visita hospitales.iowawatch.org.
Este proyecto fue posible con el apoyo del Institute for Nonprofit News y la Solutions Journalism Network. La organización sin fines de lucro Wisconsin Watch (www.WisconsinWatch.org) colabora con Wisconsin Public Radio, Wisconsin Public Television, otros medios de comunicación y la Escuela de Periodismo y Comunicación de Masas de la Universidad de Wisconsin-Madison. Todas las obras creadas, publicadas, publicadas o difundidas por el Centro no reflejan necesariamente los puntos de vista u opiniones de UW-Madison o cualquiera de sus afiliadas.
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