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Silbato roto explora el ataque del gobernador Scott Walker contra el despilfarro, el fraude y el abuso y la disminución de las protecciones e incentivos para los denunciantes en Wisconsin.
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El editor gerente de WCIJ, Dee J. Hall, analiza esta historia en estación de radio comunitaria WORT.
La enfermera Debra Zuhse-Green se sorprendió al saber que el estado de Wisconsin quería que ella reembolsara $ 57,000 que había recibido por brindar atención domiciliaria a niños con necesidades médicas importantes.
Una auditoría realizada en 2013 concluyó que Zuhse-Green debería reembolsar al estado los seis meses de atención a los niños, que tenían necesidades de salud complejas. La auditoría encontró que ella no había presentado reclamos de reembolso a los planes de salud basados en el empleador de la familia, aunque, dijo Zuhse-Green, "se había establecido previamente que los planes de salud basados en el empleador no cubrirían los servicios de enfermería privados".
Zuhse-Green dijo que el problema se debió a que no marcó una casilla específica en el sistema de reclamos electrónicos del estado, que describió como un "error en su sistema", que llevó a que no se presentaran los reclamos.
Aunque el esfuerzo por recuperar el dinero se anuló más tarde, Zuhse-Green dijo que sufrió el estrés emocional de contemplar la venta de su casa y declararse en bancarrota.
“(El estado) nos está poniendo una dificultad, esperando la perfección”, dijo Zuhse-Green, de Greenleaf, Wisconsin. "Es muy injusto".
Zuhse-Green dijo que la experiencia hizo que se preguntara si debería continuar brindando atención bajo el programa Medicaid, que cubre a alrededor de 1.2 millones de personas en Wisconsin. El programa estatal de $ 9 mil millones al año paga los servicios de atención médica para los pobres, los ciegos, las personas con discapacidades y ciertas personas mayores. Está financiado conjuntamente por los gobiernos estatal y federal.
Durante sus ocho años en el cargo, el gobernador republicano Scott Walker ha promocionado los esfuerzos de Wisconsin para erradicar el fraude, diciendo que a partir de 2017, el estado había identificado $ 150 millones en fraudes y pagos en exceso de Medicaid y FoodShare.
Sin embargo, los críticos sostienen que el estado ha ido demasiado lejos en algunos casos, buscando recuperar grandes sumas de dinero de empresas y personas que brindaron servicios de atención médica pero cometieron errores menores en el papeleo
No está claro si las administraciones demócratas entrantes de Tony Evers, quien derrotó a Walker en las elecciones de noviembre, y Josh Kaul, quien venció al fiscal general republicano Brad Schimel, continuarán con las tácticas agresivas del estado.
Los mensajes dejados con el personal de transición de Evers no fueron devueltos. Gillian Drummond, una portavoz de Kaul, dijo: “No podremos responder esa pregunta antes de asumir el cargo (7 de enero)”.
Darci Knapp, ex presidente y ahora miembro de la junta de la Asociación de Servicios Personales de Wisconsin, dijo que en los últimos años, la Oficina del Inspector General del Departamento de Servicios de Salud de Wisconsin ha buscado agresivamente recuperar dinero por errores administrativos en lugar de un fraude legítimo de los proveedores de cuidado personal. que ayudan a bañar, alimentar y vestir a aproximadamente 16,000 clientes discapacitados o ancianos.
Citó el ejemplo de las agencias de cuidado personal a las que se les suspenden días enteros de facturación por no documentar adecuadamente una sesión de 15 minutos.
"No es un fraude", dijo Knapp. "Es un simple error".
A fallo judicial reciente plantea preguntas sobre si tales errores seguirán siendo costosos para los proveedores de servicios de Medicaid.
El Tribunal de Apelaciones de Wisconsin rechazó en junio los esfuerzos del DHS para recuperar dinero de la organización de planificación familiar Newcap Inc., diciendo que el estado no requería que la clínica mantuviera los registros específicos que el DHS estaba solicitando ahora.
Pero el panel de apelaciones también encontró que la agencia podría solicitar un reembolso si el proveedor no mantiene los registros requeridos, incluso si "otros registros... muestran que el proveedor realmente prestó los servicios en cuestión".
En un caso similar en 2016, la jueza de circuito del condado de Waukesha Kathryn Foster ordenó al DHS estatal para dejar de exigir el reembolso de proveedores certificados por Medicaid que proporcionaron servicios pero que pueden haber fallado en el estándar de “regla de perfección” del departamento.
La orden limitó los intentos del departamento de solicitar el reembolso a los casos en los que no puede verificar que se proporcionó un servicio o cree que la cantidad reclamada era incorrecta o inapropiada.
En 2017, después de que el departamento siguió buscando el reembolso de los proveedores incluso cuando se proporcionaron los servicios, Foster reiteró sus instrucciones anteriores y ordenó al DHS que reembolsara la demandante Kathleen Papa más de $ 25,000 en costos y honorarios legales. Papa es ex presidente de Professional Homecare Providers, una asociación de enfermeras independientes, y propietario de KPI, Inc., una empresa de servicios de atención médica domiciliaria en Oconomowoc.
En algunos casos, el estado ha exigido el reembolso de más de $ 100,000 a enfermeras individuales, según el demanda presentada por Papa y PHP. La demanda incluyó declaraciones juradas de siete proveedores y dos padres que describen los esfuerzos del estado para recuperar decenas de miles de dólares a pesar de que se proporcionaron los servicios facturados.
Papá describió las tácticas de la agencia como "intimidación".
La portavoz del DHS, Jennifer Miller, cuentared que, "Nunca ha habido informes... de que alguno de nuestros auditores se haya comportado de manera poco profesional o haya intimidado a alguien".
Milr agregó que las auditorías are destinado a hacer surel contribuyenter fy unre gastado en calidad carmi. Ella dijo que los proveedores aceptan cumplir con todas las reglas y los requisitos de mantenimiento de registros cuando se inscriben para brindar servicios de Medicaid.
Impacto de la decisión poco claro
Si el fallo de la corte de apelaciones en el caso Newcap afectará casos como el de Papa es la “cuestión de los $ 64,000”, dijo Diane Welsh, una abogada de Madison que representa a Papa y otros proveedores de Medicaid desafiando estas acciones de ejecución.
Papá relató un caso, confirmado por Welsh, de un proveedor de atención que se enfrentaba a tener que reembolsar miles de dólares por no tener en cuenta la recomendación de un médico de que un cliente tomara una vitamina de venta libre.
“La posición del estado es que no solo pueden recuperarse durante los cinco minutos que posiblemente le tomó a la enfermera sacar la vitamina D de la botella y entregársela al recipiente para que la tomara con agua, sino que se les permite recuperarse todo el día porque se cometió un error ”, dijo Papá. "Y si esa vitamina D se les dio todos los días durante todo el año, su posición es que pueden recuperar cada segundo de cada día durante todo el año".
El estado tiene apeló La decisión de Foster en el caso Papa, argumentando que interfiere con sus obligaciones de recuperar pagos "indebidos" y que Papa carece de capacidad legal para entablar la demanda. En resumen, el estado reclama al gobierno federal podría revocar parte o la totalidad de sus fondos de Medicaid si no hizo cumplir estrictamente las reglas.
Welsh, ex asesor legal principal del DHS estatal, dijo que no hay evidencia de que el gobierno haya tomado alguna vez una acción tan severa contra ningún estado. Ella etiquetó el reclamo de la agencia "Inverosímil".
El poderoso grupo empresarial de Fabricantes y Comercio de Wisconsin, en asociación con la Asociación de Servicios Personales de Wisconsin, ha intervenido con una amigo de la corte, argumentando que el DHS está sacando del negocio a los proveedores de atención médica domiciliaria.
Tales recuperaciones pueden “empujar a un empresario familiar o empresarial a la quiebra, muchos años después de que un proveedor crea que ha prestado servicios que cumplen con los estatutos y las normas administrativas existentes”, argumentaron los grupos.
Está pendiente una decisión sobre ese caso.
La madre Susan Haidlinger, que tiene tres hijos que necesitan cuidados diarios, dijo que tres enfermeras renunciaron debido a preocupaciones sobre las auditorías del DHS. Después de que se fueron, durante un año y medio, Haidlinger, ella misma enfermera, a veces tuvo que dejar el trabajo para cuidar a los niños. Zuhse-Green fue una de las enfermeras que se quedó. Hizo un trabajo "maravilloso", dijo Haidlinger.
“Fue una pesadilla”, dijo Haidlinger, quien ha sido madre adoptiva de decenas de niños con necesidades médicas importantes durante más de 30 años. "Todavía es difícil tratar de encontrar enfermeras porque el sueldo es más bajo que trabajar en un centro, y no se ofrecen beneficios para la enfermería independiente".
Knapp dijo que cree que los esfuerzos de recuperación del estado deben limitarse "a los casos en que no se proporcionó atención o cuando un proveedor presenta un reclamo inapropiado".
Añadió que tales auditorías "punitivas" basadas en errores administrativos están "sacando a los cuidadores dedicados de la profesión y amenazando directamente la capacidad de las personas con discapacidades y los adultos mayores para recibir atención en sus hogares".
Gran contrato cancelado
En julio de 2017, el impulso antifraude del DHS estatal sufrió otro golpe. El Departamento abandonó su contrato de tres años y $ 16 millones dirigido a reducir costos y detectar fraudes en reclamos de cuidado personal. Según la agencia, el estado le había pagado a Liberty Healthcare Corp $ 3.8 millones, pero decidió terminar el contrato antes de tiempo porque el gasto en servicios de cuidado personal ya estaba disminuyendo, de $ 273 millones en el año fiscal 2014 a $ 255 millones en 2017.
Además, la agencia dijo que las nuevas medidas antifraude, incluidas las verificaciones electrónicas de visitas, logran el objetivo a un menor costo. Sin embargo, no está claro cuánto valor obtuvo Wisconsin con su inversión de $ 3.8 millones en detección de fraudes.
“El contrato finalizó antes de que se pudiera usar cualquier información para determinar los resultados del programa”, dijo el DHS en un comunicado.
Un comunicado de Liberty Healthcare dijo que la decisión de terminar el contrato fue "de mutuo acuerdo".
En cuanto al trabajo que se realizó por $ 3.8 millones, “Liberty cede al estado para proporcionar información sobre el trabajo realizado bajo el contrato que va más allá de la declaración del DHS”, dijo la compañía. "Liberty fue compensada de acuerdo con los términos del contrato".
Knapp dijo que hasta donde los proveedores pudieron determinar, los esfuerzos de Liberty "nunca despegaron".
Papa notó la ironía de que el DHS trate de recuperar los ingresos de los trabajadores de la salud que han brindado los servicios por los que facturaron al tiempo que permiten que una empresa se lleve millones de dólares y poco que mostrar.
"Estamos tratando de ayudar al estado. Estamos tratando de ayudar al gobernador a prevenir el fraude, el despilfarro y el abuso”, dijo Papa. “Pero simplemente no estamos recibiendo ninguna cooperación. ¿Y la libertad? Más de $3 millones de nada”.
Se funda la oficina del inspector general
El esfuerzo de Walker para erradicar el despilfarro y el fraude incluyó el establecimiento y la ampliación de la oficina del inspector general del DHS, que audita programas e investiga posibles fraudes en Medicaid y otros programas administrados por el DHS.
Los proveedores pueden verse obligados a devolver los fondos de Medicaid, ya sea mediante acuerdos civiles o enjuiciamiento penal. El DHS tiene 47 personas dedicadas a investigar el fraude de proveedores, según los documentos presupuestarios.
Hay más de 82,000 proveedores de Medicaid en Wisconsin. El inspector general realiza auditorías aleatorias, así como auditorías basadas en quejas y análisis de datos de los proveedores de Medicaid, dijo la portavoz del DHS, Elizabeth Goodsitt. La oficina ha aumentado constantemente el número de auditorías de los proveedores de Medicaid a más de 2,000 al año, dijo.
Además de garantizar que la atención reembolsada por Medicaid sea médicamente necesaria, la OIG revisa servicios como la cirugía bariátrica o la atención de enfermería privada antes de autorizarla. La OIG ha identificado los servicios de cuidado personal como uno de los beneficios más vulnerables al fraude.
Los procesamientos de los casos más graves están a cargo de la Unidad de Control de Fraudes contra Medicaid y Abuso de Ancianos del Departamento de Justicia del estado. La unidad está compuesta por 13 empleados, incluidos tres abogados, ocho investigadores y dos paraprofesionales. Desde 2012, la oficina del inspector general ha remitido más de 160 proveedores de Medicaid al Departamento de Justicia para un posible enjuiciamiento, según un informe del 2017 , el más reciente disponible.
Entre el 1 de julio de 2012 y el 30 de junio de 2015, la unidad de Medicaid del DOJ reportó 24 condenas penales y 24 sentencias y acuerdos civiles por un total de $ 137 millones, según una revisión federal in situ publicada en 2017 por la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. En 2015-16, hubo siete condenas penales y 18 acuerdos civiles por un total de $ 80.9 millones, informó la unidad.
Eso significa que Wisconsin ha recuperado $ 32 por cada $ 1 gastado en la aplicación del fraude a Medicaid, encontró la OIG.
Los métodos comunes de fraude incluyen presentar registros médicos falsificados o reclamos por servicios o bienes no proporcionados.
Por ejemplo, en 2011, el estado procesó a los proveedores que presentaron reclamaciones por dispositivos ortopédicos, incluidos aparatos ortopédicos para el cuello, la espalda y las piernas y los tobillos. que nunca fueron recibidos por los pacientes. Los proveedores fueron sentenciados de dos años de libertad condicional a seis años de prisión y se les ordenó pagar $ 1.5 millones en restitución.
El DOJ también enjuició a Linda J. Turner, una enfermera certificada de Medicaid que afirmó que visitaba regularmente a un niño discapacitado después de una cirugía en 2013. Pero en lugar de brindar servicios de enfermería, Turner simplemente se embolsó los pagos. En total, Turner facturó 873 horas y recibió $ 28,538 por servicios no prestados, el Departamento de Justicia del estado dijo.
Turner, residente de Lake Geneva, fue declarada culpable de tres cargos de fraude de Asistencia Médica después de un juicio con jurado en 2016. Fue sentenciada a cinco años de libertad condicional y se le ordenó devolver la cantidad que había ganado mientras no trabajaba. La abogada de Turner, Marcella De Peters, se negó a pedir comentarios a su cliente.
Al anunciar el caso contra Turner, Schimel dijo que el Departamento de Justicia está "comprometido a investigar y enjuiciar agresivamente estos actos de fraude y abuso", y agregó: "No podemos permitir que los delincuentes roben los dólares de los impuestos ganados con tanto esfuerzo de la red de seguridad establecida para ayudar a nuestros más vulnerables los ciudadanos."
Las clínicas de planificación familiar lloran mal
Al igual que algunos proveedores de atención domiciliaria, las clínicas de planificación familiar, incluida Planned Parenthood, dicen que fueron blanco injustamente del esfuerzo antifraude de Walker. Creen que se debió a la oposición política a algunos de los servicios que brindan sin financiamiento del gobierno, incluido el aborto.
El Instituto Charlotte Lozier, un grupo de expertos pro-vida con sede en Washington, DC, publicó el año pasado un informe documentando lo que denominó “derroche, abuso y fraude potencial” generalizados en las clínicas de planificación familiar de todo el país.
Sin embargo, los esfuerzos del estado para cobrar de una de las clínicas de planificación familiar de Wisconsin por presunto fraude se vieron frustrados. En una decisión emitido en mayo de 2017, un juez del condado de Oconto detuvo el esfuerzo por recuperar $185,000 de Newcap, que brinda servicios de planificación familiar. La OIG alegó que Newcap, que opera en el noreste de Wisconsin, no había documentado que los pacientes hubieran utilizado las recetas facturadas a Medicaid.
Anteriormente, el estado había tratado de recuperar casi $ 1.2 millones de Newcap, pero redujo la cantidad a $ 185,000 después de reconocer que su la guía de facturación había "creado confusión".
El juez del condado de Oconto, Jay Conley, dictaminó que Newcap ya había probado en una audiencia anterior que la facturación era válida.
El Tribunal de Apelaciones del estado confirmó esa decisión a mediados de junio y encontró que el DHS 'intenta recuperar el dinero en ese caso fueron incorrectos. Pero el panel también encontró que la agencia tiene derecho a retirar los pagos por falta de la documentación adecuada, incluso si los servicios se prestaron.
En 2016, la OIG auditorías identificó otras ocho clínicas de planificación familiar, incluidas First Choice Women's Health, Options in Reproductive Care y Planned Parenthood of Wisconsin, alegando que facturaron en exceso a Medicaid en casi un 50 por ciento según una muestra de facturación revisada en 2014.
Los resultados preliminares revelaron que $ 70,519 de $ 131,543 de pagos de Medicaid eran posibles sobrepagos. Después de que las clínicas proporcionaron los documentos de refutación, la OIG finalizó el monto del pago en exceso en $ 63,813. Las auditorías encontraron discrepancias que incluyen recetas no firmadas por un recetador válido, cantidad facturada que no coincide con la cantidad de receta y reembolso en exceso.
La portavoz de Planned Parenthood, Lisa Boyce, dijo que su organización no está siendo acusada de ningún delito y que proporcionó los servicios de Medicaid por los que se facturaron. Las clínicas han apelado, desafiando la autoridad del DHS para recuperar el dinero. Y el estado ha suspendido sus esfuerzos de cobranza hasta que la Corte de Apelaciones falle en el caso Papa, dijo Welsh, quien también representa a las clínicas de planificación familiar.
Los legisladores no se rinden. El presupuesto estatal 2017-19 incluye una disposición que requiere que el estado audite todas las organizaciones de planificación familiar que se remontan a cuatro años atrás, un esfuerzo que ya ha comenzado. Welsh dijo que espera que la nueva administración reoriente sus esfuerzos en el fraude "real" de Medicaid.
"Creemos que el fraude debe investigarse, no documentación imperfecta", dijo Welsh. "Ojalá eso cambie".
Cara Lombardo contribuyó a esta historia, que se produjo como parte de una clase de periodismo de investigación en la Escuela de Periodismo y Comunicación de Masas de la Universidad de Wisconsin-Madison bajo la dirección de Hall, el editor gerente del Centro de Periodismo de Investigación de Wisconsin. Las colaboraciones del Centro con estudiantes de periodismo están financiadas en parte por Ira e Ineva Reilly Baldwin Wisconsin Idea Endowment en UW-Madison. El Centro sin fines de lucro (www.WisconsinWatch.org) colabora con la Radio Pública de Wisconsin, la Televisión Pública de Wisconsin, otros medios de comunicación y la escuela de periodismo UW-Madison. Todos los trabajos creados, publicados, publicados o difundidos por el Centro no reflejan necesariamente los puntos de vista u opiniones de UW-Madison o cualquiera de sus afiliados.
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