Dos clínicas de planificación familiar que atienden a mujeres de bajos ingresos dicen que sus operaciones correrán un grave riesgo financiero si los auditores estatales se mantienen firmes en las afirmaciones de que sobrefacturaron a Medicaid en $3.5 millones, en gran parte por medicamentos y dispositivos anticonceptivos.
Beth Hartung, presidenta de la Asociación de Planificación Familiar y Salud Reproductiva de Wisconsin, dijo que la postura de los auditores también obligaría a otros proveedores de planificación familiar en el mismo programa de Medicaid a reclamar una tasa de reembolso drásticamente más baja para el control de la natalidad, renunciando a una parte del dinero que subsidia otros servicios de salud reproductiva que brindan a personas de bajos ingresos.
“Mi corazonada es que si alguno de nosotros fuera auditado, saldría de la misma manera. Todos estamos operando de la misma manera”, dijo Hartung. “Significaría, francamente, que todos cerraríamos”.
El mayor proveedor de este tipo en el estado es Planned Parenthood of Wisconsin. La directora de políticas públicas, Nicole Safar, calificó las auditorías de "cierre de clínicas" y dijo que le preocupaba que las clínicas fueran atacadas por razones políticas.
El inspector general del Departamento de Servicios de Salud, Alan White, defendió la elección de objetivos de sus auditores y sus hallazgos. El programa de facturación de medicamentos en cuestión es de aproximadamente $110 millones al año del presupuesto de $7 mil millones de Medicaid.
“Esta administración, esta agencia se ha esforzado mucho en mejorar la integridad del programa y (los auditores) se lo toman muy en serio”, dijo White. “Y proteger a los contribuyentes de Wisconsin es su responsabilidad predominante”.
En los hallazgos preliminares emitidos a las organizaciones sin fines de lucro en agosto, los auditores de la Oficina del Inspector General escribieron que Family Planning Health Services Inc. sobrefacturó a Medicaid en $2.3 millones y a NEWCAP Inc. en $1.2 millones entre 2010 y 2011.
FPHS, con sede en Wausau, atiende a unas 6,000 personas al año en nueve condados. La división de Servicios de Salud Comunitarios de NEWCAP Inc., con sede en Oconto, atendió el año pasado a unas 3,500 personas en seis condados. Ninguna organización proporciona abortos. Ambos operan en áreas designadas oficialmente para tener escasez de profesionales de la salud.
FPHS y NEWCAP han respondido y están esperando noticias de la OIG. Si la agencia envía un aviso de intención de recuperar dinero, los grupos pueden apelar.
Los auditores cuestionan un precio de reembolso por anticonceptivos orales que los proveedores dicen que el estado mismo fijó y es lo que usan sus pares.
El estado también está reclamando dinero porque los proveedores ingresaron los reclamos incorrectamente. Afirma que los proveedores no anotaron el precio de la factura de los medicamentos. Pero los proveedores dicen que el propio sistema computarizado de ingreso de reclamos del estado no incluye una forma de ingresar el costo.
Los reclamos se refieren al uso de las clínicas de Medicaid Programa de fijación de precios de medicamentos 340B, en el que se exige a las empresas farmacéuticas que proporcionen medicamentos con descuento a los proveedores de la red de seguridad.
Para los proveedores de planificación familiar, el gobierno federal reembolsa el 90 por ciento del costo de los medicamentos, mientras que el estado paga el 10 por ciento.
Ese desglose también significa que el estado se recupera relativamente poco. Pero White dijo que ese no era el punto; su oficina ha investigado casos en los que no hay dinero estatal involucrado.
“Tenemos que proteger tanto al contribuyente estatal como al contribuyente federal”, dijo.
Safar dijo que Planned Parenthood factura de la misma manera que NEWCAP y FPHS deben hacerlo, pero para muchos más clientes y, por lo tanto, mucho más dinero. Planned Parenthood le dijo al departamento cómo estaba facturando en una encuesta de 2011, pero no ha sido auditado.
“Una auditoría no es la manera de cambiar la forma en que estamos facturando”, dijo Safar. “Esta es una forma muy discreta de bloquear el acceso al control de la natalidad”.
Se le preguntó a White si las auditorías de grupos específicos eran apropiadas si el departamento sabía que las prácticas de facturación utilizadas por NEWCAP y FPHS estaban muy extendidas entre las clínicas de planificación familiar, o si, en cambio, era una señal de que el departamento de salud debería aclarar sus políticas.
“Eso no estaría dentro del alcance de lo que hace esta oficina”, dijo White.
A los legisladores les preocupa que sea política
Dos legisladores demócratas, el representante Chris Taylor de Madison y el senador Dave Hansen de Green Bay, escribieron a la OIG el 27 de octubre diciendo que “parece no haber base legal” para los reclamos.
Le pidieron a la oficina que produjera una lista de auditorías abiertas para demostrar que no se está enfocando de manera desproporcionada en los proveedores que atienden o son atendidos por mujeres.
White no respondió cómo se eligieron específicamente a NEWCAP y FPHS para las auditorías, pero negó que fuera político. No hubo quejas de fraude contra NEWCAP o FPHS, o reclamos de que no proporcionaron el control de la natalidad.
El DHS proporcionó datos que muestran que de las 3,950 auditorías abiertas de la oficina, solo estas dos involucraron el uso del programa de fijación de precios de medicamentos 340B por parte de las clínicas de planificación familiar. Se estaban realizando treinta auditorías de planificación familiar, menos del 1 por ciento del total, argumentó el departamento, y la mayoría eran requeridas por el gobierno federal.
“Bajo ninguna circunstancia esta oficina estaría auditando una parte desproporcionada de proveedores que se enfocan en mujeres”, dijo White.
Taylor, exdirectora de políticas públicas de Planned Parenthood de Wisconsin, dijo que sospecha porque la administración del gobernador Scott Walker y la Legislatura controlada por los republicanos han sido "hostiles al control de la natalidad".
Cinco clínicas de Planned Parenthood cerraron después de que la Legislatura recortó los fondos para la organización, una medida ampliamente elogiado por los defensores pro-vida.
La administración de Walker también disolvió efectivamente el Consejo de Planificación Familiar del estado, que bajo la administración de Doyle era un lugar para que los funcionarios de la agencia y los proveedores compartieran información.
A falta de los días de las elecciones del 4 de noviembre, Planned Parenthood envió a los votantes un anuncio publicitario brillante de dos páginas adornado con un primer plano de un paquete de anticonceptivos orales bajo el título "SCOTT WALKER: EXTREMO SOBRE EL CONTROL DE LA NATALIDAD Y EL ABORTO".
Cuando se le pidió que comentara sobre las duras caracterizaciones de Walker, Laurel Patrick, la secretaria de prensa del gobernador, respondió:
“En todos los puntos sustantivos, el DHS ha brindado información sobre este tema relacionado con la realización de auditorías como parte de su cargo para proteger a los contribuyentes de Wisconsin, que pagan impuestos federales y estatales, del uso indebido o errores en la práctica de programas de asistencia pública como Medicaid. , FoodShare, FamilyCare y otros programas”.
Walker reforzó las auditorías
Las auditorías provienen de una agencia de cumplimiento que se ha expandido significativamente bajo Walker, quien con frecuencia ha dijo que eliminar el desperdicio, el fraude y el abuso es una prioridad.
Después de que la Oficina de Auditoría Legislativa del estado y el Milwaukee Journal Sentinel revelaran una supervisión laxa y fraude en el programa FoodShare, Walker reforzó la antigua oficina de integridad del programa Medicaid, la rebautizó como Oficina del Inspector General y la hizo reportar directamente al secretario del DHS.
White, que dirigía la antigua unidad de auditoría, fue contratada para dirigir la nueva OIG. La oficina ahora tiene 110 puestos equivalentes a tiempo completo.
Mejorar la prevención del fraude es uno de los ocho principales prioridades para el Departamento de Servicios de Salud, y la detección de sobrepagos es una métrica clave. Las últimas estadísticas publicadas por la OIG sobre la actividad de prevención de fraude de FoodShare y Medicaid indican que la oficina identificó $5.3 millones en ahorros el año pasado.
Los proveedores argumentan que los servicios de planificación familiar son una buena inversión por derecho propio. Safar citó números de la Guttmacher Institute, un grupo de defensa de la salud sexual y reproductiva, afirmando que por cada $1 que el gobierno gasta en planificación familiar, ahorra $7 al reducir los embarazos no deseados y la propagación de enfermedades de transmisión sexual.
Asunto: Precio del control de la natalidad
Los auditores culparon a los proveedores por no facturar a Medicaid el costo real de cada paquete de anticonceptivos orales, más una tarifa de dispensación.
Las clínicas de planificación familiar sostienen que el control de la natalidad debe facturarse de manera diferente.
“Se ha publicado, se ha articulado, se ha entendido durante años”, dijo Molly Fuller, directora ejecutiva de FPHS. “Es recién ahora en esta auditoría en la que se está imponiendo una metodología diferente”.
Dicen que el estado nunca les pidió que hicieran un seguimiento de esos costos individualmente y, en cambio, les dijo que facturaran por cada paquete mensual de píldoras anticonceptivas el "cargo habitual y habitual hasta la tarifa máxima permitida", que el estado fijó en $26.02 en 2009 y comunicado a través de su Actualización de ForwardHealth, un boletín.
La tasa en ese momento era comparable a la de los estados vecinos.
Diane Welsh, ex asesora legal principal del Departamento de Servicios de Salud que representa a NEWCAP y FPHS, se negó a comentar para este artículo. Pero los proveedores le dieron a una reportera copias de su correspondencia con la OIG en su nombre.
Antes de 2010, escribió Welsh, el Consejo de Planificación Familiar y los funcionarios estatales discutieron el establecimiento de una tarifa de dispensación para el control de la natalidad. Welsh estaba en el consejo.
La tarifa tendría que ser más alta que la habitual para los farmacéuticos, porque dispensar anticonceptivos es algo más que repartir unas pastillas. Los proveedores tienen que tomar las historias clínicas completas de los pacientes y determinar las mejores opciones anticonceptivas. Para los dispositivos intrauterinos, las enfermeras o los médicos deben estar capacitados y autorizados. En resumen, la interacción se parece más a una visita al consultorio del médico que a la farmacia.
Pero esos y otros servicios en las clínicas no son reembolsados por completo por Medicaid, por lo que la tasa de reembolso más alta para el control de la natalidad les ayuda a evitar perder dinero, según Jennifer Waloway, directora de servicios de salud comunitarios de NEWCAP.
Welsh escribió que las "ramificaciones políticas" de establecer una tarifa de dispensación más alta que la que recibían los farmacéuticos, y la "enorme carga para las pequeñas clínicas de establecer y controlar de manera efectiva el costo real de cada producto" fueron factores. El estado decidió no fijar la tarifa como el costo más una tarifa.
White, de la OIG, argumenta que el boletín estatal no se aplica al programa de fijación de precios de medicamentos 340B —estaba dirigido a “clínicas de planificación familiar”— y, por lo tanto, es irrelevante. Prácticamente todas las clínicas de planificación familiar están inscritas en el programa 340B.
“Todavía no tenemos ninguna documentación que demuestre que pueden facturar de manera diferente al costo real de adquisición”, dijo.
También dijo que en una auditoría no relacionada, otra organización demostró a satisfacción de la OIG que sus costos excedían las tarifas de dispensación.
“Buscaríamos una tarifa de dispensación razonable”, dijo. “Si quieren venir a nosotros y discutir eso, es su decisión”.
Waloway dijo que además de los $1.2 millones, NEWCAP podría tener que cerrar sus clínicas de planificación familiar si tiene que facturar según el método de los auditores.
“No entiendo cómo pueden esperar que alguien sea sostenible en un negocio cuando todo lo que puedes cobrar es el precio de adquisición. Nadie puede dirigir un negocio así”, dijo Waloway. “Podemos conseguir voluntarios, pero no se puede manejar todo con voluntarios”.
$26.02: ¿Eso es mucho?
El precio que los proveedores de planificación familiar cobran a Medicaid suele estar muy por debajo del reembolso máximo que las farmacias pueden cobrar al programa por los mismos medicamentos.
Waloway citó un ejemplo. Un mes de Yaz, un popular anticonceptivo oral, le cuesta a su clínica $12.61 al por mayor actualmente; como proveedora 340B, puede cobrar a Medicaid $26.02. Una farmacia tendría que comprar el paquete a un precio más alto, por lo que puede cobrar a Medicaid un máximo de $124.88.
Las farmacias pueden cobrar a Medicaid $49.28 por un paquete de una pastilla de dosis baja, Lutera. NEWCAP los compra a $13.00 al por mayor por un paquete mensual y le cobra a Medicaid $26.02.
¿Adónde irían los costos?
El estado dijo que las clínicas deberían haber ingresado el costo real de cada medicamento para cada reclamo. Pero los proveedores responden que no hay lugar para hacer eso en el propio sistema informático del estado.
Después de que comenzó la auditoría, un miembro del personal de presupuesto de NEWCAP recién contratado llamó a la línea directa del estado para proveedores de Medicaid y preguntó cómo ingresar el costo correctamente.
El personal de la línea directa le dijo que no había forma de ingresar, según Waloway de NEWCAP.
White dijo que le habían dicho que el sistema de facturación en papel o electrónico era "limitado" en la forma en que se podían ingresar los costos, pero dijo: "No podría darle una respuesta correcta en este momento".
Se defiende la proporcionalidad de las auditorías
Los auditores buscan que se les devuelva algo de dinero por lo que es esencialmente una violación del papeleo: la falta de códigos nacionales de drogas.
Los NDC se utilizan para determinar los reembolsos que las empresas farmacéuticas deben pagar a Medicaid. Pero en el programa 340B, debido a que los medicamentos ya están descontados, no se paga ningún reembolso.
No obstante, el estado exige el código para los medicamentos administrados por el proveedor.
Los proveedores cuestionaron si era justo que los auditores recuperaran todo el reclamo por estos errores.
White dijo que las leyes federales y estatales lo exigen.
“Nuestra obligación es buscar la recuperación”, dijo.
Ese enfoque de las auditorías asustó a NEWCAP de expandir sus servicios de red de seguridad este año, dijo Waloway.
NEWCAP esperaba comenzar a brindar coordinación de atención prenatal a mujeres de bajos ingresos en el condado de Oconto. Medicaid reembolsa a las clínicas una suma global por embarazos, sin importar los servicios que brinden.
Luego, Waloway se enteró de que otra agencia de acción comunitaria estaba siendo auditada por su coordinación de atención prenatal, y tuvo que devolver todo el dinero por embarazos en los que su documentación era imperfecta. NEWCAP suspendió sus planes.
“El reembolso en este momento es muy bajo para empezar, pero si van a recuperar todo el dinero, no valdrá la pena”, dijo.
Esta historia ha sido corregida debido a nueva información proporcionada por una fuente. Los precios de un mes de Yaz y Lutera, dos tipos de anticonceptivos orales, son de $12.61 y $13.00, no de $4.46 y $1.76, según Jennifer Waloway de NEWCAP.
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Estas clínicas están comprando medicamentos a $1.76 y $4.46 por dosis mensual. Luego están solicitando el reembolso del gobierno de $26.02 por dosis mensual. ¿Y no creen que están sobrefacturando al gobierno?
¿Hola? ¿Alguien sabe cómo hacer los cálculos?